Nem

A férfiaknak közel 2-3x nagyobb esélyük van a szívinfarktusra a nőkhöz képest, a halálos kimenetelű események száma is ötszörös. Az első szívinfarktuson áteső emberek között a férfiak átlagban fiatalabbak, mint a nők.

Menopauza után

Jóllehet a nők kockázata kisebb a szívinfarktusra, mint a férfiaké, a nők kisebb kockázata menopauza után 3-4x-re emelkedik.

Szívbetegség a családban

Ha a közeli rokonságban volt szívbetegség, szívinfarktus, különösen 65 év alatt, nagyobb kockázatot jelent az egyén számára a koronáriabetegséget illetően. Ez nem csak önálló kockázati tényező, hanem bizonyítottan erősítő hatású más kockázati tényezőkre nézve. Tehát azoknak, akinél a szülők, nagyszülők nagybácsik, nagynénik esetében előfordult szívinfarktus korai életkorban, jobban oda kell figyelniük az elhízás, cukorbetegség elkerülésére, a vérzsírháztartás egyensúlyára stb. és arra, hogy lehetőleg ne dohányozzanak.

Életkor

A férfiaknál 40 év felett növekszik a szívbetegségek kockázata, a nőknél ez a menopauza utánra tehető. A nőknél a korral jobban növekszik az egyes kockázati tényezők jelentősége, mint a férfiaknál. A legtöbb ember, aki szívinfarktusban hal meg, 65 év feletti.

Szívbetegség

Akinek már volt valamilyen szív-ér rendszeri történése, az a nagy kockázatú csoporthoz tartozik. Náluk különösen fontos a meglévő kockázati tényezők csökkentése. Ezt a szakma másodlagos (szekunder) prevenciónak nevezi.

BMI

A túlsúly és a szív-ér rendszeri betegségek kapcsolata közismert, ráadásul a túlsúlyhoz vezető életmódi tényezők legtöbbje a szív-ér rendszeri betegségek kockázati tényezője is. A tápláltsági állapot általánosan elfogadott mutatója a testtömeg index (BMI: body mass index), ami a testsúly (testtömeg) és a méterben kifejezett testmagasság négyzetének hányadosa. 18,5 alatti BMI soványságot, 18,5 és 25 közötti BMI normál testsúlyt, 25 és 30 közötti túlsúlyt, a 30 és 40 közötti elhízást, a 40 feletti BMI pedig kóros elhízást jelent. A túlsúly többletterhet ró a szervezet működésére, növeli az inzulinrezisztencia, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a kedvezőtlen vérzsírarány kialakulását, amelyek mindegyike önálló kardiovaszkuláris kockázati tényező. A normál testsúly megőrzése nem csak a szívbetegség megelőzése szempontjából fontos, hanem más betegségek, mint például a vastagbélrák, vesebetegség, az emlő- és méhrák kockázatát is csökkenti.

Haskörfogat

A testsúly növekedésével a szívbetegségek kockázata is növekszik. Különösen veszélyes az ún. „alma-típusú” elhízás, ahol a hasi zsírszövet aránya nagyobb. Erre legjobb mérési lehetőség a haskörfogat rögzítése. Nőknél magasságtól függetlenül 80 cm alatti haskörfogat nem jelent kockázatot, míg a 88 cm feletti érték jelentős szív-ér rendszeri kockázattal jár. Férfiaknál ugyan ezen értékek 94 és 102 cm, szintén magasságtól és testsúlytól függetlenül.

Magas vérnyomás

A magas vérnyomás azt jelenti, hogy az ereken belül nagyobb nyomás uralkodik. Ilyenkor a szívnek értelemszerűen nagyobb munkát kell végeznie, hogy a keringést fenntartsa. Az ereken belüli nagyobb nyomás pedig szinte belepréseli az erek falába a vérben található zsírokat. Nagyobb nyomás esetén az erek belső felületének sérülékenysége is nagyobb. Mindezen tényezők az érelmeszesedés és koszorúér-betegség kockázatának fokozódásával járnak. A cukorbetegség, koszorúér-, agyér- és perifériás érbetegség, krónikus veseelégtelenség és a metabolikus szindróma esetén az elérendő célérték 130/80 Hgmm.

 

A magas vérnyomás összefügg az emelkedett sztrók- (stroke) és vesekárosodás-kockázattal is. Bizonyos esetben lehetséges a vérnyomást diétával, rendszeres testmozgással, stresszcsökkentő módszerekkel kordában tartani, más esetben szükséges a gyógyszeres terápiás támogatás.

Nyugalmi pulzus

Ismert az összefüggés a szívfrekvencia és az érelmeszesedés (ateroszklerózis) között, miszerint a magas pulzusszám fokozza az érelmeszesedés mértékét. A magas szívfrekvencia az érújraképződést is kedvezőtlenül befolyásolja. Stabil koronáriabetegeknél végzett vizsgálatban 70/perc feletti pulzusszám mellett a szív-ér rendszeri halálozás 34%-kal volt nagyobb, 46%-kal nőtt a szívinfarktus előfordulása, 53%-kal a szívelégtelenség kialakulásának kockázata. Sajnos a statisztikák alapján minden második koronáriabeteg pulzusa 70/perc felett van.

Összes koleszterin

Az összes koleszterinen belül két fontos frakciót kell megemlítenünk. A „jó” koleszterint, az ún. HDL (high density lipoprotein), és a „rossz” koleszterint az ún. LDL (low density lipoprotein). Az abszolút értékek mellett figyelembe kell venni a HDL/összes koleszterin arányt, ami 1:4 alatti érték esetén fokozott kockázatot jelöl, határértékű vagy emelkedett összes koleszterinszint esetén. A diéta, mozgás, normál testsúly megtartása, illetve a dohányzás kerülése, segít a koleszterinszint normalizálásában. Ha csupán életmóddal nem lehet az ideális értékeket elérni, hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésre a koleszterinszint csökkentésére.

HDL-koleszterin

A HDL-koleszterin segít eltűntetni a keringő koleszterint a vérből, illetve a szövetekből, így megakadályozza az érfalban történő lerakódását. Az alacsony HDL-koleszterinszint tehát csökkenti a szervezet védekező képességét a szív- és érrendszeri betegségek kialakulása ellen.

LDL-koleszterin

Az LDL elősegíti a koleszterin erek falába történő lerakódását, amely később érelmeszesedéshez vezet. Ezáltal a magas LDL-koleszterinszint növeli a szívbetegség kockázatát.

Forrás: 123rf.com

Triglicerid

A magas trigliceridszint növeli a szív- és érrendszeri betegség kockázatot, de nem lineárisan, mint az LDL-koleszterin. Ez azt jelenti, hogy 2,25 mmol/l felett a kockázat fokozatosan nő, de 9 mmol/l felett a kockázat ismét csökkenni kezd, bár végig nagyobb marad, mint a normális 1,7 mmol/l alatti érték esetében. Különösen fokozott a kockázat azoknál, akiknél úgynevezett lipid triász vagy aterogén dyslipidémia van jelen, azaz magas LDL-koleszterin-, alacsony HDL-koleszterin-, magas trigliceridszint szerepel. Ezeknél a személyeknél közel 2x nagyobb a koronáriaesemények száma, mintha csak önmagában az LDL-koleszerin szintje lenne emelkedett.

hs-CRP

A CRP vagy C-reaktív fehérje (hs a vizsgálat magas érzékenységére utal) egy olyan összetevő a vérben, amelynek emelkedett szintje valamilyen gyulladásos állapotot jelent. Ez az érték a korábbi vérsejtsüllyedés vizsgálatánál sokkal érzékenyebb és specifikusabb a gyulladásra nézve. A szervezetben jelen levő ismert vagy rejtett góc olyan immunfolyamatokat tart fenn, amelyek kedvezőtlen hatással vannak az érfalak és a szív állapotára. Az emelkedett CRP-szint növeli a szív-ér rendszeri betegségek kockázatát. Önálló kockázati tényező, hiszen olyan egyénekben is emelte a betegség kialakulásának valószínűségét, akiknél a koleszterinértékek normálisak voltak. A nagyobb CRP-szint okozta szív- és érrendszeri kockázat növekedés csökkenthető rendszeres testmozgással, súlycsökkentéssel, illetve ha az életmódi változtatások nem elegendőek, sztatinok szedésével.

Húgysav

Az emelkedett szérum húgysavszint önálló szív- és érrendszeri kockázati tényező, amelyet több vizsgálat is bizonyított. Középkorú férfiak esetében nem csak a szív- érrendszeri halálozás kockázatát növeli, hanem bármilyen okból előforduló halálozás esélyét is. Magas vérnyomásos betegek között vizsgálva, akinek a húgysavszintje is nagyobb volt, egyértelműen nagyobb volt egy későbbi koronáriaesemény előfordulása. Vérszintje bizonyos diétás megszorításokkal, rendszeres testmozgással, vizelethajtók használatának visszafogásával, illetve direkt húgysavszint-csökkentő gyógyszerekkel normalizálható.

Homocisztein

A nagyobb homociszteinszint emelkedett kockázatot jelent mind a koszorúér-betegségek, mid az agyérbetegségek, mind a perifériás érbetegségek előfordulásában. A kóros homociszteinszint anyagcsere oka részben genetikus eredetű, részben egyéb tényezők, mint például folsav és B12-vitamin hiánya okozhatják. A közepes mértékű homociszteinszint-emelkedés könnyen és biztonságosan kezelhető B6-, B12-vitamin és folsav adásával.

Éhomi vércukorszint

Legalább 6-8 órás éhezést követően (döntően reggel étkezés előtt) levett vérmintából megállapított vércukorszint normál tartományon felüli értéke utalhat cukorbetegségre, vagy az azt megelőző állapotokra. Kóros adatok esetén további vizsgálatok szükségesek. (étkezést követő ún. postprandiális vércukorszint, HbA1c, inzulinrezisztencia vizsgálat).

Étkezést követő vércukorszint

Étkezést vagy vízben oldott 75 gramm glukóz elfogyasztását követően (60, 120, 180 perccel később) levett vérmintában vizsgálják a vércukor mennyiségét. A vércukor mennyiségi eloszlásának dinamikájából a szénhidrát-anyagcsere szabályozására lehet következtetni. A tolerancia kóros fokozódása, azaz lapos tolerancia görbe utalhat vékonybélbetegségre, pajzsmirigy-alulműködésre, bizonyos mellékvese-problémára. A tolerancia kóros csökkenése cukorbetegségben, pajzsmirigy-túlműködésben stb. látható.

HbA1C

A vörösvértestek élettartamának megfelelően a vérvétel előtti 8-12 hetes időszakra vonatkozóan ez ad pontos információt a cukorbetegek anyagcsere-állapotáról, a betegség súlyosságáról. Egészségesekben a HbA1c érték kisebb, mint 6,5%, cukorbetegeknél törekedni kell a 7,0% alatti érték elérésére.

Cukorbetegség

A cukorbetegség, de már a csökkent inzulinérzékenység is növeli a szívbetegségek kockázatát, növelve a magas vérnyomás és a vérzsírháztartás felborulásának valószínűségét. E mellett az egyensúlyából kibillent cukorháztartás növeli az érsérülések kockázatát, és a vér alvadékonyságát is. A krónikusan magas vércukorszintekről a HgbA1C szintje ad felvilágosítást, amelyet cukorbetegeken folyamatosan ellenőriznek. Cukorbetegek körében 2-5x gyakoribb a szív-ér rendszeri halálozás, 3x gyakoribb a sztrók előfordulása, 15-30x gyakoribb a perifériás érbetegség, mint a nem cukorbeteg populációban. A dohányzás kerülése, a rendszeres testmozgás, a normál testsúly megőrzése segít a felnőttkori cukorbetegség kialakulását elkerülni. Gyógyszeres terápiára szintén van lehetőség.

Albuminürítés

Az albumin a vérben jelenlévő fehérje, amely ha a vizeletbe jut, akkor albuminúriáról vagyis albuminürítésről beszélünk, illetve ha ez csak kis mértékű, akkor mikroalbuminúriáról van szó. A mikroalbuminúria növeli a bármilyen okból történő halálozás kockázatát, emellett a kardiovaszkuláris halálozás kockázatát, illetve a nem halálos kimenetelű szív-ér rendszeri történések előfordulási gyakoriságát.

Albumin/kreatinin hányados

Az albumin/kreatinin hányados értékei férfiak és nők körében különböznek. Normál esetben az albumin nem jut át az erek falán, így nem kerülhet a vizeletbe sem, megjelenése mindenképpen az erek belső falának károsodására, működészavarára utal. Jó hír, hogy ez az állapot sokáig visszafordítható. Ez az érfalkárosodás nagyon korai jele lehet a későbbi szív-ér rendszeri betegségeknek. Ennek a markernek kiemelt jelentősége van, hiszen különösen a nagyobb kockázatú populációkban, a magas vérnyomásos és cukorbetegekben hasznos a szív-ér rendszeri megbetegedés kockázatának minél pontosabb, minél korábbi becslése. A pozitív vizeletteszt kapcsán intenzív életmód-változtatás, szigorú vércukorkontroll, illetve célzott gyógyszeres terápia bizonyítottan hatásos a későbbi vesekárosodás elkerülését illetően, illetve a kardiovaszkuláris kockázati profil javítása tekintetében.

Boka/kar index

A boka/kar index a bokánál és a felkaron mért vérnyomásértékek hányadosa. A kisebb (kevesebb mint 0,9) boka/kar index-szel rendelkező perifériás érbetegségben szenvedő betegek a magas szív-ér rendszeri kockázatú kategóriába tartoznak. 300 érszűkületes beteg közül 2-nek kell amputálni a lábát, de kb. 30 szív-ér rendszeri betegségben fog meghalni. A prevenciós ajánlás alapján gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás szükséges. Azaz rendszeres testmozgás, a testsúly normalizálása, vérnyomáscsökkentés, a cukorbetegség kezelése, normál koleszterin-célértékek elérése. Mindezek csökkentik a szív-ér rendszeri események előfordulását.

Tünetmentes érelmeszesedés, igazolt plakkok

Ma már egyre több lehetőség van olyan képalkotó eljárások igénybe vételére, amellyel a különböző ereken található megkeményedett felrakódások (az ún. plakkok) nagysága, minősége (meszes, nem meszes) felderíthető. Ez különösen azokban az esetekben fontos, amikor az illető ereket szűkítő felrakódások még klinikai tüneteket nem okoznak. Azonban ezek is bizonyítottan növelik a szív-ér rendszeri történések kockázatát. A legkönnyebben elérhető vizsgálatok a nyaki erek UH vizsgálata, a szemfenéki kép, illetve egyre többen veszik igénybe a koronária CT adta lehetőségeket is.

Dohányzás

A dohányzás önmagában is emeli a szívbetegségek kockázatát, de emellett más kockázati tényezők előfordulását is növeli, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a magas LDL-koleszterinszint. A dohányfüstben lévő anyagok segítenek a koleszterin érfalba jutásának, növelik a vér alvadékonyságát, folyamatosan steril gyulladást tartanak fenn a szervezetben. A dohányosoknak több mint 2x nagyobb a kockázatuk a szívinfarktusra, a nemdohányzókhoz képest. Az infarktuson átesett betegeknél felére csökkent a korai halálozás, ha abbahagyták a dohányzást. A kockázatcsökkenés már fél év múlva jelentkezik és 1-3 év után az újabb infarktus kockázata azonos a soha nem dohányzókéval.

 

Forrás: 123rf.com

Passzív dohányzás

A dohányfüstös környezetben élő nem dohányzó személyt (a passzív dohányost) a dohányfüst ugyanúgy károsítja, mint az aktívan dohányzót. A dohányfüstben lévő anyagok segítenek a koleszterin érfalba jutásának, növelik a vér alvadékonyságát, folyamatosan steril gyulladást tartanak fenn a szervezetben. A passzív dohányzás is növeli a szívbetegség kockázatát.

Fizikai aktivitás

A sport a leghatékonyabb eszköz megőrizni a normál testsúlyt és anyagcserénkre, pszichénkre gyakorolt hatása révén számos folyamatot harmonizál szervezetünkben. Nem csak a szívnek jó, hanem más betegségek megelőzésére is alkalmas, mint a sztrók, cukorbetegség, csontritkulás, vastagbélrák, emlőrák stb. Naponta rendszeresen végzett, 30 percnyi nem megerőltető testmozgásnak, mint például a séta, már van ilyen hatása.

Táplálkozás

Erről a témáról bővebben más cikkeinkben olvashat.

Stressz eredetű és pszichés kockázatok

Erről a témáról bővebben más cikkeinkben olvashat.

 

 

Irodalom:

Pekka Jousilahti, Erkki Vartiainen, Jaakko Tuomilehto, Pekka Puska: Sex, Age, Cardiovascular Risk Factors, and Coronary Heart Disease. A Prospective Follow-Up Study of 14 786 Middle-Aged Men and Women in Finland. Circulation, 99: 1165-1172, 1999.

Kannel WB, McGee DL.: Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study. Circulation, 59; 8-13, 1979.

Guy De Backer, Ettore Ambrosioni, Knut Borch-Johnsen et al.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societes on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal, 24:1601-1610, 2003.

Leander K, Hallqvist J, Reuterwall C, Ahlbom A, de Faire U.: Family History of Coronary Heart Disease, a Strong Risk Factor for Myocardial Infarction Interacting with Other Cardiovascular Risk Factors: Results from the Stokholm Heart Epidemiology Program (SHEEP). Epidemiology, 12:215-221, 2001.

HOT Study

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 289(19):2560-2572, 2003.

James R. Sowers, Murray Epstein, Edward D. Frohlich: Diabetes, Hypertension, and Cardiovascular Disease; Hypertension, 37, 1053-1059, 2001.

P. Palatini, S. Julius: Elevated Heart Rate: A Major Risk Factor for Cardiovascular Disease. Clinical and Experimental Hypertension, 26, 7-8, 637-644, 2004.

R Ferrari, I Ford, K Fox, PG Steg: The BEAUTIFUL Study: Randomized Trial of Ivabradine in Patients with Stable Coronary Artery Disease and Left Ventricular Systolic Dysfunction - Baseline Characteristics of the Study Population. Cardiology, 110:271-282, 2008. (DOI: 10.1159/000112412)

Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 344 (8934), 1383-1389, 1994.

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet, 360(9326):7-22, 2002.

Kannel WB, Dawber TR, Friedman GD et al.: Risk factors in Coronary Heart Disease. An evaluation of several serum lipids as predictors of coronary heart disease: The Framingham Study. Ann Intern Med, 61: 888-899, 1964.

Paul Cullen, Helmut Schulte, Gerd Assmann: The Münster Heart Study (PROCAM). Total Mortality in Middle-Aged Men Is Increased at Low Total and LDL Cholesterol Concentrations in Smokers but Not in Nonsmokers. Circulation, 96, 2128-2136, 1997.

Castelli WP: Epidemiology of triglycerides: a view from Framingham. Am J Cardiol, 70: 3H-9H, 1992.

Mark A. Hlatky, M. D.: Expanding the Orbit of Primary Prevention - Moving beyond JUPITER. NEJM, 359, 21, 2280-2282, 2008.

Ridker PM, Buring JE, Shih J, Matias M, Hennekens CH.: Prospective Study of C-Reactive Protein and the Risk of Future Cardiovascular Events Among Apparently Healthy Women. Circulation, 98(8), 731-733, 1998.

Christa Meisinger, Wolfgang Koenig, Jens Baumert, Angela Döring: Uric Acid Levels Are Associated With All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality Independent of Systemic Inflammation in Men From the General Population The MONICA/KORA Cohort Study. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 28, 1186-1192, 2008.

Paolo Verdecchia, Giuseppe Schillaci, GianPaolo Reboldi, Fausto Santeusanio, Carlo Porcellati, Paolo Brunetti: Relation Between Serum Uric Acid and Risk of Cardiovascular Disease in Essential Hypertension. The PIUMA Study. Hypertension, 36, 1072-1078, 2000.

Becker A, Kostense PJ, Bos G, Heine RJ, Dekker JM, Nijpels G, Bouter LM, Stehouwer CD.: Hyperhomocysteinaemia is associated with coronary events in type 2 diabetes, Journal of Internal Medicine, 253/3; 293-300, 2003.

Boers GH.: Hyperhomocysteinaemia: a newly recognized risk factor for vascular disease, Neth JMed, 45(1):34-41, 1994 Jul.

The Diabetes Control and Complication Trial Research Group: The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Eng J Med, 329, 977-86, 1993.

Hillege HI, Fiddler V et al.: Urinary Albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation, 106 (14): 1777-1782, 2002.

Matthew R. Weir: Microalbuminuria and Cardiovascular Disease, Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2(3): 581-590, 2007 May 1.

Matthew A. Allison, William R. Hiatt, Alan T. HirschJoseph R. CollMichael H. Criqui: A High Ankle-Brachial Index Is Associated With Increased Cardiovascular Disease Morbidity and Lower Quality of Life J. Am. Coll. Cardiol., 51(13):1292-1298, 2008 April 1.

Lester et al.: Carotid Intima-Media Thickness and Coronary Artery Calcium Score as Indications of Subclinical Atherosclerosis. Mayo Clin Proc., 84:229-233, 2009.

Bamberg et al.: Association Between Cardiovascular Risk Profiles and the Presence and Extent of Different Types of Coronary Atherosclerotic Plaque as Detected by Multidetector Computed Tomography. Arterioscler. Thromb. Vasc. Bio., 28:568-574, 2008.

Simon et al.: Comparative performance of subclinical atherosclerosis tests in predicting coronary heart disease in asymptomatic individuals. Eur Heart J, 28:2967-2971, 2007.

Hjermann I, Velve Byre K, Holme L et al.: Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Lancet, 2: 1303-1310, 1981.

Dobson AJ, Alexander HM, Heller RF et al.: How soon afterquitting smoking does risk of heart attack decline., J Clin. Epidemiol 44, 1247-53, 1991.

Czuriga István, Kancz Sándor, Karlóczai Kristóf, Zámolyi Károly: A cardiovascularis betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban (Kardiológiai szakmai kollégium ajánlása), Kardiológiai Útmutató 2009.

Rehm JT, Bondy SJ, Sempos CT, Vuong CV: Alcohol consumption and coronary heart disease morbidity and mortality. Am J Epidemiol ,146, 495-501, 1997.

Bánki M. Csaba: A szorongás, mint önálló kariovaszkuláris rizikófaktor. Neuropsychopharmacologia Hungarica, VIII/1; 5-11, 2006.

Józan P: A halandóság alapirányzata a 20. században és az ezredforduló halálozási viszonyai Magyarországon. Magyar Tudomány, 4:419-438, 2002.

Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST: Symptoms of Anxiety and Risk of Coronary Heart Disease. The Normative Aging Study. Circulation, 90: 2225-2229, 1994.

Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J: Impact of Psychological Factors ont he Pathogenesis of Cardiovascular Disease and Implication for Therapy. Circulation, 99: 2192-2217, 1999.

Hungarostudy

Kubzansky LD, Kawachi I: Going to the Heart of the Matter: Do Negative Emotions Cause Coronary Heart Disease? J Psychosom Res, 48:323-337, 2000.

Everson SA, Kauhanen J, Kaplan GA, et al.: Hostility and Increased Risk of Mortality and Acut Myocardial Infarction: the Meditating Role of Behavioral Risk Factors. Am J Epidemiol, 146:142-152, 1997.